各縣（市、區）人民政府，市直屬各單位：

《溫州市全民醫療保障辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。

溫州市人民政府辦公室

2022年11月24日

（此件公開發布）

溫州市全民醫療保障辦法

為建立健全共富型大醫療保障體系，保障公民基本醫療需求，加快構建浙南醫療高地，根據《中華人民共和國社會保險法》《浙江省醫療保障條例》等法律法規和政策規定，結合本市實際，制定本辦法。

一、總體目標

構建以基本醫療保險為主體、醫療救助為托底、補充醫療保險、商業健康保險、職工醫療互助、慈善幫扶（醫保紓困）等相互銜接、共同發展、統一規范的醫療保障制度體系。

本市基本醫療保險包括職工基本醫療保險（含生育保險）和城鄉居民基本醫療保險。

二、職責分工

市醫療保障行政主管部門負責本行政區域內醫療保障管理工作?？h（市、區）醫療保障行政部門負責當地基本醫療保障相關工作。市、縣兩級醫療保障經辦機構按照規定職責承擔醫療保障的相關具體事務。

發改、經信、教育、公安、民政、財政、稅務、人力社保、農業農村、衛生健康、退役軍人事務、審計、市場監管、統計、大數據發展管理、工會、婦聯、殘聯、紅十字會、慈善等部門和單位按照各自職責做好醫療保障的相關工作。

縣（市、區）、鄉鎮（街道）兩級政府負責本轄區醫療保障組織實施工作。

三、職工基本醫療保險

（一）職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）按規定建立統籌基金（含住院統籌、門診統籌）和個人賬戶基金，由用人單位和職工按照以下標準繳納：

1.用人單位應當依法申報、按時足額繳納職工醫保費。用人單位以本單位職工工資總額作為繳費基數，按9.2%（其中住院統籌5.2%、門診統籌3%、生育保險1%）的比例按月繳納；在職職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數，按2%的比例按月繳納。

2.靈活就業人員按規定參加職工醫保，參保所需費用由本人承擔。繳費基數可由其本人按照上年度浙江省社會平均工資的固定比例申報?？赏ㄟ^銀行協議扣款、線上平臺自助繳費等方式按月向稅務機關繳納。探索新業態靈活就業人員參保模式，重點保障住院統籌待遇。

繳費基數的確定按國家、省相關規定執行。統一社會保險費征收模式，明確繳費人自行申報義務，穩步有序實現用人單位和個人自行向稅務部門申報醫療保險費。

（二）參保人員辦理退休或者達到法定退休年齡時，其職工醫保累計繳費年限達到二十年的不再繳費，其中門診統籌按實際繳費年限計算（享受公務員補助醫療人員除外）。未達到二十年的，可一次性繳納或按月延續繳納不足年限的職工醫保費。參保單位應按職工在本單位實際工作年限，繳納相應年限的職工醫保費。

選擇按月延繳職工醫保費的參保人員，繳費標準按同期靈活就業人員標準執行，享受在職職工醫保待遇，其生育保險不再繳納；選擇一次性補繳職工醫保費的參保人員，繳費基數為辦理補繳時的上年度浙江省社會平均工資，繳費費率為8.2%（其中住院統籌5.2%，門診統籌3%）。

引進人才、公職人員異地調入、退復員軍人、轉業軍官等人員參加本市基本醫療保險按上級有關規定執行。

（三）根據國家、省改革精神，穩步推進職工醫保個人賬戶改革。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。具體實施細則由市醫療保障部門會同財政部門研究，報市人民政府批準后公布執行。

（四）參保單位應按規定辦理職工醫保登記。職工醫保參保人員待遇享受條件按照《浙江省醫療保障條例》規定執行。

（五）一個醫保年度內，參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用（含特殊病種門診，下同），按以下規定執行：

1.按醫療機構等級設立統籌基金起付標準：基層醫療機構200元，二級及其他醫療機構300元，三級醫療機構600元。在起付標準以下部分，由個人自付。

2.最高限額為上年度浙江省社會平均工資的6倍，超過最高限額的住院醫療費用，統籌基金不予支付。

3.超過起付標準至最高限額以下部分，在職人員和退休人員住院統籌基金分別支付90%和95%，個人分別自付10%和5%。

（六）一個醫保年度內，職工醫保參保人員符合基本醫療保險規定范圍的門診醫療費用，按以下規定支付：

1.設立統籌基金起付標準，分別為在職人員600元，退休人員400元。在起付標準以下部分，由參保人員個人自付。

2.最高限額10000元，超過最高限額的門診醫療費用，統籌基金不予支付。

3.超過起付標準至最高限額以下部分，由統籌基金按照下列比例支付：在基層醫療機構就醫的，統籌基金支付80%；在二級及其他醫療機構、零售藥店就醫購藥，統籌基金支付70%；在三級醫療機構就醫的，統籌基金支付60%；在救護車上發生的醫療費用，按其送達醫療機構普通門診的承擔比例結算。

職工個人賬戶改革實施后，門診待遇應作適當調整。

四、城鄉居民基本醫療保險

（一）本市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）分為普通居民醫保和大學生基本醫療保險，已參加職工醫?；蛳碛衅渌t療保障待遇以外的人員，按規定參加居民醫保。

1.下列人員參加普通居民醫保：具有本市戶籍或取得本地居住證的居民；中小學、幼兒園、職業學校的在冊學生兒童（以下簡稱學生兒童）；國家、省、市規定的其他人員。

2.本市大中專院校（含技校）在冊學生（以下簡稱大學生）參加大學生基本醫療保險。

（二）居民醫保費由參保人員個人繳費和政府財政補助組成，用于建立居民醫保統籌基金。其中，普通居民醫保人均籌資額標準不低于本市上一年度居民人均可支配收入的2.5%，參保人員個人繳費一般不低于人均籌資額的三分之一；財政補助部分，按照現行財政體制分別承擔。

建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的籌資機制和籌資標準的動態調整機制。居民醫?；I資標準由市醫療保障、財政和稅務部門根據本市經濟社會發展水平和基金運行情況，提出調整方案經市政府同意后執行。

（三）本市最低生活保障家庭成員、特困供養人員、最低生活保障邊緣家庭成員、持《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人、孤兒、困境兒童及縣級以上政府規定的其他資助參保對象，其居民醫保的個人繳費部分，由當地財政予以全額補助。

對持居住證參保的人員，個人按當地居民相同標準繳費，各級財政按當地居民相同標準給予補助。

（四）居民醫保費按年度繳納，一個年度內繳費標準不變。城鄉居民應當在每年年底前向稅務機關申報繳納下一年度的居民醫保費，原則上繳費時間為每年的10至12月份，根據需要可適當延長。大學生及學生兒童參保時間可結合開學時間，集中辦理參保繳費。居民醫保費可以通過銀行協議扣款、線上平臺自助繳費等方式繳納。

居民醫保待遇享受條件按照《浙江省醫療保障條例》規定執行。

（五）一個醫保年度內，參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用（含特殊病種門診，下同），按以下規定執行：

1.按醫療機構等級設立統籌基金起付標準：基層醫療機構300元，二級及其他醫療機構400元，三級醫療機構700元。起付標準以下部分，由個人自付。

2.最高限額20萬元，超過最高限額的住院醫療費用，統籌基金不予支付。

3.起付標準以上最高限額以下部分，按以下比例支付：在基層醫療機構住院的，統籌基金支付90%，個人自付10%；在二級及其他醫療機構住院的，統籌基金支付80%，個人自付20%；在三級醫療機構住院的，統籌基金支付70%，個人自付30%。

（六）一個醫保年度內，本市普通居民醫保參保人員（大學生醫保除外）符合基本醫療保險規定范圍的門診費用，按以下規定支付：

1.設門診統籌起付標準，起付標準為100元。其中，基層醫療機構不設起付標準。起付標準以下部分，由個人自付。

2.最高限額為1500元。超過最高限額的門診醫療費用，統籌基金不予支付。

3.起付標準以上最高限額以下部分，按以下比例支付：在基層醫療機構就醫的，居民醫?；鹬Ц?0%，個人自付50%；在市內其他醫療機構就醫或在零售藥店購藥的，居民醫?；鹬Ц?5%，個人自付65%。

4.健全居民醫保慢性病門診保障制度，門診待遇適當向慢病居民醫保參保人員傾斜。

（七）本市大學生醫保繳費標準暫按每年220元/人確定，其中個人繳納70元，財政補助150元。按照國家醫保待遇清單要求，穩步推進大學生醫保制度改革。

五、生育保險

（一）按照國家和省有關規定，生育保險與職工醫保合并實施。生育保險基金并入職工醫保住院統籌基金統一征繳。

（二）生育保險待遇享受起始時間與職工基本醫療保險一致。其中生育津貼待遇享受應在本市足額連續正常繳納生育保險費6個月以上；未滿6個月的，可繼續在本市繳納生育保險費，待滿6個月后可作回溯支付。

（三）按照國家規定參加基本醫療保險的參保人員，在定點醫療機構就診期間發生的符合生育保險政策規定的生育醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍，按基本醫療保險費用支付方式執行。

（四）生育津貼支付天數按照《浙江省女職工勞動保護辦法》等法律法規規定的產假天數執行。

1.妊娠7個月（含）以上生育、終止妊娠或者妊娠7個月以下早產的，享受98天的生育津貼，其中符合《浙江省人口與計劃生育條例》第二十二條規定的，再增加延長產假天數的生育津貼；妊娠4個月（含）以上7個月以下終止妊娠的，享受42天的生育津貼；妊娠4個月以下終止妊娠或者患子宮外懷孕實施手術的，享受15天的生育津貼。

2.女職工生育遇有下列情形的，可以增加生育津貼：生育時遇難產實施剖宮產、采用產鉗助產、胎頭吸引術、臀位牽引術的，增加15天的生育津貼；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天的生育津貼。

國家調整生育休假期限的，以上計發天數隨之調整。

（五）生育津貼計算公式為：生育津貼=用人單位上年度職工月平均工資÷30×產假天數。

用人單位上年度職工月平均工資，以上年的醫保年度該用人單位申報的醫療保險繳費工資總額，除以對應的累計參?？側藬荡_定。當年新成立的用人單位上年度職工月平均工資，由醫保經辦機構按照該用人單位參保職工第一個月申報的醫療保險繳費工資平均數計算。

靈活就業人員生育津貼計發基數按上年度靈活就業人員繳費基數確定。

生育津貼與產假期間職工本人工資不能重復享受。若生育津貼低于職工本人平均工資的，由用人單位補足差額部分。

六、補充醫療保險

（一）健全大病保險制度，職工醫保和居民醫保參保人員統一納入大病保險制度保障范圍。大病保險具體籌資、待遇等政策由市醫療保障部門會同財政等相關部門另行制定。

（二）國家公務員在參加職工醫保和大病保險的基礎上，按規定參加公務員醫療補助。具體辦法由市醫療保障部門會同財政部門另行制定。

（三）結合本市實際情況，建立健全滿足不同群體、保障多種醫療需求的多層次補充醫療保險體系。

做好全民健康補充醫療保險與基本醫保制度的銜接，將職工大病醫療救助整合優化為職工健康補充醫療保險。

七、醫療救助

本市醫療救助工作按照《溫州市醫療救助辦法》（溫政辦〔2020〕78號）有關規定執行，建立全市統一的醫療救助制度。

推進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，逐步實行市級統收統支，提高救助資金使用效率。

八、其他醫療保障

（一）鼓勵發展商業健康保險，引導商業保險機構建立面向所有基本醫療保險參保人員，不設置健康狀況、既往病史等前置條件，保費與個人疾病風險脫鉤的商業健康保險，對參保人員基本醫保、大病保險等之外的醫療費用給予補充性保障。鼓勵用人單位為職工購買商業健康保險。

（二）建立和完善慈善幫扶等社會力量參與醫療救助機制，加強政府救助與社會力量有效銜接，動員引導社會力量參與救助保障。

鼓勵各縣（市、區）籌集設立具有公益性質的“慈善醫療救助共富基金”，專項用于困難群眾醫療救急、高額醫療費用化解、特殊病種護理等項目，發揮補充救助作用。

（三）按照由市區向全市域、由職工向城鄉居民逐步全覆蓋的原則，穩步推進長期護理保險制度?；I資標準根據當地經濟發展水平、護理需求、護理服務成本以及保障范圍和水平等因素，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則合理確定。建立與經濟社會發展和保障水平相適應的動態籌資機制。

九、其他特殊人群參保

（一）離休干部（老紅軍）、離休配偶、一級至六級殘疾軍人醫療待遇不變，醫療經費由原渠道解決。

中華人民共和國成立前參加革命的老工人在參加基本醫療保險基礎上的醫療保障待遇，按原政策執行。

市級以上勞動模范和1956年至1964年期間的省先進生產（工作）者，符合基本醫療保險規定范圍的醫療費，按《溫州市人民政府關于進一步完善和落實勞動模范待遇的通知》（溫政發〔2021〕8號）規定執行。

（二）職工醫保門診統籌政策實施后改制的事業單位“兩?！比藛T，由用人單位按上一年度省社平工資的10.2%（其中門診統籌5%，住院統籌5.2%）一次性繳納醫療保險費后，方可終身享受門診統籌和住院統籌待遇。按實際年齡計算至法定退休年齡；繳費年限不足20年的，一次性補足20年。門診醫療包干費、門診醫療費不再計提發放。

職工醫保門診統籌政策實施后企（事）業單位改制時解除勞動關系的人員，由用人單位根據本人相應工齡，按上一年度省社平工資的10.2%（其中門診統籌5%，住院統籌5.2%）一次性繳納住院醫療保險費和門診醫療保險費，享受相應年限的住院統籌和門診統籌待遇。門診醫療費不再計提發放。享受待遇期滿后，應按規定繼續繳納職工住院醫療保險費和門診醫療保險費。至法定退休年齡，繳費年限不足20年的，按月延繳或一次性繳納補足20年，終身享受住院統籌和門診統籌待遇。

職工醫保門診統籌政策實施后改制的企（事）業單位退休人員補充醫療保險費的提取發放、離休人員醫療保險費的提取，按照本市原政策規定執行。

（三）本市職工醫保制度實施前已退休、退職人員，原用人單位按照參保當年醫療保險繳費基數和費率及退休退職人員應繳年限一次性繳納職工醫保費。退休、退職人員應繳年限計算標準為：不滿70周歲的，計算至75周歲；70周歲以上的，按5年計算。

（四）用人單位破產的，應為一級至四級工傷職工繳納職工醫保費，以當年醫保繳費基數按每年遞增3％計算一次性繳納職工醫保費至退休，退休時繳費年限不滿20年的，由用人單位一次性補足后，終身享受職工醫保待遇。

十、醫療保障基金管理

（一）醫療保障基金，包括職工醫保（含生育保險）基金、居民醫?；?、大病保險基金、醫療救助資金和長期護理保險基金等專項基（資）金。醫療保障經辦機構應按照規定加強基金管理，醫療保障等相關行政部門加強監督。

基本醫療保險基金實行收支預算管理，基金當期收不抵支時，采取動用結余基金、調整籌資標準等辦法解決。不足支付時，按本市相關規定執行。

（二）基本醫療保險按照國家、省規定的藥品和醫用耗材、醫療服務支付范圍支付，補充醫療保險、醫療救助參照政策范圍內費用范圍執行。

十一、醫療保障服務管理

（一）建立健全全市統一的醫療保障經辦管理體系。醫療保障經辦機構應當推進醫療保障經辦事項與相關政務服務事項協同辦理。加強醫療保障公共管理服務能力配置，實現市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）醫療保障公共服務全覆蓋。

（二）參保人員就醫購藥，應當出示醫保相關憑證，定點醫藥機構應校驗核實參保人信息后，方可就診、購藥。

參保人員住院治療終結時，定點醫療機構應通知出院，及時辦理出院手續。參保人員無正當理由拒絕出院的，自通知之日起一切費用由參保人員個人承擔。

（三）建立健全基本醫療保險特殊病種門診管理制度，待遇標準視同住院，其醫療費用列入統籌基金支付范圍，具體病種暫定為：各類惡性腫瘤的治療；器官移植后的抗排異治療；腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；系統性紅斑狼瘡的治療；再生障礙性貧血的治療；血友病的治療；重性精神病人藥物維持治療；糖尿病胰島素治療；肺結核病輔助治療（限耐多藥治療）；兒童孤獨癥治療；癲癇。

上級文件對特殊病種范圍有新規定的，從其規定。

（四）建立基本醫療保險慢性病門診保障制度，門診慢性病病種暫定為：高血壓；糖尿??；肺結核；冠心??；支氣管哮喘；慢性腎臟??；慢性阻塞性肺疾??；慢性肝??；帕金森??；類風濕關節炎；阿爾茨海默??；精神分裂癥（情感性精神?。?；高脂血癥。

上級文件對醫保慢性病門診保障制度有新規定的，從其規定。

（五）按照分級診療的要求，參保人員原則上應在參保地就醫。因病情需要轉溫州市外就診的，需轄區內最高等級醫保協議定點醫療機構辦理轉診。

已辦理轉診手續或因緊急情況等到市外醫療機構就醫的參保人員，其中，符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用，先由參保人員個人自付10%，再按參保地基本醫療保險住院統籌待遇支付；符合基本醫療保險規定范圍的門診醫療費用，職工參保人員無需先行自付，按參保地基本醫保待遇支付，居民醫?；鸩挥柚Ц?。

未按規定辦理轉診或不屬于轉外就醫病種范圍自行轉市外就醫的，其發生的符合基本醫療保險規定范圍的醫療費用，在參保地醫保政策原支付比例基礎上下降20%。

（六）異地長期居住的參保人員，辦理異地安置備案后，在備案有效期內可在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。備案有效期內確需回參保地就醫的，可以在參保地享受醫保結算服務，其發生的符合基本醫療保險規定范圍的醫療費用，按第十一點第（五）項轉診轉院待遇執行。

異地長期居住人員登記備案后，備案長期有效；變更或取消備案的時限，原則上為6個月。臨時外出就醫人員備案有效期原則上為6個月，有效期內可在就醫地多次就診并享受異地就醫直接結算服務。

（七）已按規定辦理轉診或異地安置備案手續的人員，在全國聯網跨省異地定點醫藥機構刷卡結算的，其符合基本醫療保險規定范圍的醫療費用原則上按就醫地醫保政策確定，起付標準、支付比例、最高限額按參保地政策執行。參保人員不得重復享受基本醫療保險待遇。

（八）參保人員因緊急情況需在統籌地區非定點醫療機構就醫發生的醫療費用，先由個人墊付后，由用人單位或者個人按有關規定到醫保經辦機構審核結算，待病情穩定后轉入定點醫療機構就醫，按規定報銷醫療費用。

（九）市醫療保障行政主管部門應當建立健全基本醫療保險基金總額預算管理下的按DRGs點數法付費、按床日付費、中醫按病種付費、按人頭付費和按項目付費等相結合的多元復合式醫保支付方式。具體實施細則由醫療保障部門會同與財政、衛健部門制定。

（十）一個醫保年度內設一次住院起付標準。參保人員年度內多次住院且所住醫院級別高低不同的，按其各次住院中所住醫院級別最高的一次計算起付標準。

一個醫保年度內，參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院起付線標準和醫療費用最高限額，在不同險種間轉換時，對轉換前發生的符合基本醫療保險規定范圍的醫療費用，在轉換險種后予以累計。

十二、監督檢查與法律責任

（一）醫療保障行政主管部門應加強基本醫療保險服務數據智能監管和費用智能審核，評估基本醫療保險基金運行風險，確定重點監管事項和監管對象，及時開展監管處置。

（二）醫療保障行政主管部門應當會同衛生健康、藥品監督管理等有關部門，依法加強對參保人員、參保單位、醫藥機構及其醫保醫師、藥師、從業人員的監督檢查，完善醫療保障信息歸集、信用評價機制，將信用評價結果與定點醫藥機構績效考評相結合，依法實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。

定點醫藥機構、參保人員等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，責令退回騙取的醫療保險基金，并按《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《浙江省醫療保障條例》有關規定予以處罰，同時抄告相關部門。

（三）醫保經辦機構及其工作人員有違反法律、行政法規規定行為的，由醫療保障行政主管部門責令其限期改正，追回醫療保險基金損失，并給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

十三、其他

（一）統一全市職工和居民醫保年度為當年1月1日至12月31日，與自然年度保持一致。

（二）醫療保障政策根據經濟發展和基金收支平衡情況需要調整的，由市醫療保障部門會同財政部門提出調整方案，報市人民政府批準后公布執行。

（三）本辦法中下列用語的含義：

最高限額，指參保人員在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險基金支付范圍的最高額度。

自付費用，指患者就醫所發生的醫療費用中由個人負擔的屬于基本醫療保險和大病保險目錄范圍內自行承擔的費用。

起付標準、支付比例的含義解釋按照《浙江省醫療保障條例》執行。

（四）本辦法所稱的“以上”“以下”“以內”“屆滿”，包括本數；所稱的“不滿”“超過”，不包括本數。

本辦法所稱退職人員是指按《國務院關于頒發<國務院關于安置老弱病殘干部的暫行辦法>和<國務院關于工人退休、退職的暫行辦法>的通知》（國發〔1978〕104號）辦理退職手續的人員。

本辦法自2023年1月1日起施行。本辦法實施后，與本辦法規定不一致，按本辦法執行；上級部門如有新的規定，按上級有關規定執行。